Revisión del protocolo Stroke y la continuidad de la rehabilitación

Evaluar la implementación del programa piloto de trombectomía mecánica (Stroke) en el Instituto de Neurocirugía y la continuidad del tratamiento de rehabilitación de los pacientes en atención de salud pública, fue el objetivo en que Karla Ruiz, Profesional del Departamento de Desarrollo del Instituto de Neurocirugía y Magíster en Salud Pública de la Universidad de Chile, centró sus tesis de título conducente a este último grado.

Para esto, la profesional se contactó con los pacientes que fueron sometidos a este procedimiento en el período entre mayo y noviembre de 2020 (20 pacientes, de los cuales 17 participaron del estudio), a quienes aplicó el consentimiento informado y, mediante una encuesta telefónica, a raíz de los protocolos propios de pandemia, se abocó a indagar en este tema y verificar en qué medida se cumple el protocolo que comprende este programa, que incorpora la derivación de pacientes desde algunos establecimientos de salud para realización de trombectomía mecánica en el INCA y su posterior retorno a su centro de origen para completar estudios y tratamiento. Asimismo, la profesional se enfocó como arista clave en realizar un seguimiento de la rehabilitación realizada por estos pacientes tras el procedimiento.

“Inicialmente mi tesis se relacionaba con la calidad de vida de los pacientes de Stroke, pero finalmente, por este contexto de pandemia, que implicó algunas dificultades para reunirse con los ellos, me centré en evaluar la implementación del protocolo del programa Stroke de trombectomía, y la continuidad del tratamiento de rehabilitación de los pacientes, un ámbito en que si bien sabemos que en el país no existe un estándar, visualizamos, a raíz de los resultados, que con la pandemia empeoró aún más en su nivel”.

La trombectomía mecánica es un procedimiento costoso, ya en 2020 el valor estimado en el sistema privado bordeaba los $20 millones, sin incluir día cama, fármacos, rehabilitación, etc., por tanto, para la profesional cabe preguntarse: “Si se invierte tanto en este procedimiento, que es bastante costoso, que en otros países ha demostrado que es efectivo y disminuye la discapacidad, por qué no hay estudios que verifiquen que efectivamente el paciente se reincorpora en un 100% a su vida antes del ACV”, enfatiza. 

Agrega que el protocolo del INCA para este programa abarca la derivación de los pacientes desde otros centros de salud, de los Servicios de Salud Norte, Central, Occidente; la realización el procedimiento; y luego el regreso del paciente a su centro de origen; sin embargo, no incluye un seguimiento posterior exhaustivo. 

“Hay buenos resultados de la trombectomía, casi en el 90% de los casos se recanaliza la arteria, pero desconocemos qué pasa con el paciente posteriormente; si realmente fue derivado a rehabilitación, y si es así, si efectivamente asistió; cómo ha sido su vida después de este procedimiento; desconocemos los resultados en el largo plazo y eso fue, en parte, lo que quisimos indagar a través de esta tesis”, asevera la Magíster en Salud Pública.

Los resultados 

Para realizar esta tesis, Karla Ruiz dividió su análisis en cuatro pilares: criterios de derivación, criterios de ingreso, criterios de evaluación clínica 24 horas post trombectomía y criterios de evaluación clínica a los 90 días post trombectomía. 

En el primer criterio (derivación), el protocolo indica en términos generales que es necesario que el centro de salud de origen confirme que el ACV es isquémico; aplique las escalas Rankin, que mide  la funcionalidad del paciente, NIHSS, que clasifica el déficit neurológico (el protocolo indica un rango de puntaje), y Aspect, que mide el grado de isquemia del paciente; se cumpla con la ventana terapéutica para trombólisis venosa; la localización del ACV sea en la arteria media cerebral; y el paciente venga con consentimiento informado.

En este sentido, solo en el 58% se cumplió la adherencia al protocolo; en algunos casos faltaba información de la aplicación de la escala Rankin o el consentimiento informado, y antecedentes de los pacientes.

En relación al segundo criterio (ingreso), que de acuerdo al protocolo indica que los pacientes llegarán con una ventana terapéutica mayor o igual a 6 horas, este se cumplía en un 94%. Además, al llegar a INCA se debía volver a medir el déficit neurológico con la escala NIHSS y aplicar el consentimiento informado, donde se cumplía casi en un 100% el protocolo.

“En el tercer criterio, el seguimiento a las 24 horas de la llegada al Instituto de Neurocirugía, donde nuestros neurocirujanos y el neurólogo vuelven aplicar la escala NIHSS post trombectomía mecánica, para para medir el déficit neurológico, el protocolo se cumplía en el 94% de los casos según el registro de la ficha clínica”, explica la profesional.

Asimismo, en esta etapa se aplica la escala TICI, para evaluar el grado de recanalización de la arteria con la trombectomía, revelando que en el 94% de los casos la reperfusión fue exitosa y en un 65% se registró una reperfusión completa, lo que da cuenta de los buenos resultados que arroja este procedimiento.

Posteriormente, en el seguimiento telefónico del INCA a los 90 días post trombectomía, en que el neurólogo debía contactar al paciente y aplicar las escalas de Rankin de funcionalidad, Barthel de dependencia, y EuroQL de autopercepción, “el protocolo se cumplía solo en un 29%, principalmente porque los pacientes, al ser trasladados desde los centros de derivación al Instituto de Neurocirugía, más en el contexto de pandemia, muchas veces inconscientes y sin acompañantes, llegaban sin tener registrados los datos de contacto, por lo cualquier contacto posterior no se podía hacer”, detalla la profesional. 

Rehabilitación “al debe”

En relación a la rehabilitación, la idea de Karla Ruiz era describir en su tesis las principales características sobre la continuidad del tratamiento asociado que han recibido los pacientes en estudio, incluyendo derivación a terapia, intensidad de esta, especialistas que participan en la rehabilitación, tipo de sesión, tiempo de inicio de la terapia, tipo de terapia, y escala Rankin a los 180 días.

En este sentido, un 23% de los pacientes una vez que volvió a su hospital de origen no fue derivado a rehabilitación, el 54% tuvo rehabilitación de forma presencial y el 23% en modalidad virtual por el contexto de pandemia. Así también hubo pacientes que tuvieron una rehabilitación mixta. 

Además, el 61% de los pacientes fue atendido en establecimientos de salud pública, un 8% en el área de salud privada y un 31% en ambos sistemas. 

“Muchos pacientes, por iniciativa propia y teniendo los medios, prefirieron pagar por su cuenta la rehabilitación, ya que no fueron derivados o no los llamaron. Sin embargo, aún en estos casos la rehabilitación no fue realizada con los cuatros profesionales que la literatura recomienda: psicólogo, terapeuta, kinesiólogo y fonoaudiólogo, siendo estos dos últimos los más comúnmente consultados”, explica la profesional del Departamento de Desarrollo del Instituto de Neurocirugía. En cifras concretas, un 46% de los pacientes fue atendido por 3 de los 4 especialistas recomendados, y ninguno contó con la atención de los cuatro. 

Karla Ruiz destaca que en las conversaciones que sostuvo para la tesis, “al menos de la mitad de los pacientes manifestaba problemas psicológicos, incluso un paciente había atentado con su vida, pues al no realizar rehabilitación y tener una reducción de movilidad como secuela, sentía que nunca mejoraría. Hay otros que tienen miedo de salir a la calle, problemas de equilibrio, de afasia, o lenguaje en general, por lo que es clave que la rehabilitación aborde las distintas aristas que se recomiendan”.

La idea es que los pacientes comiencen la terapia inmediatamente después de su alta, la literatura así lo indica, destacando que los primeros tres meses son claves. En este sentido, la media detectada fue de 0 a 2 meses, registrando un paciente que comenzó recién a los cuatros meses, cuando fue contactado. 

“Asimismo, en la escala Rankin aplicada seis meses tras el procedimiento, el 65% de los pacientes mantenían una discapacidad de moderada a severa, probablemente debido a que no tuvieron rehabilitación o la rehabilitación adecuada. Es decir, por un lado, tenemos que los resultados de la trombectomía fueron exitosos, pero por otro un alto nivel de discapacidad presente”, enfatiza la profesional.

Con el fin de medir la intensidad de la terapia de rehabilitación para la tesis y ya que no existe un estándar para calificar la calidad de esta, Karla Ruiz elaboró un indicador que integraba número de sesiones a la semana, duración y extensión en el tiempo, llegando a calcular las horas en rehabilitación con un promedio de 16 horas, pero en que el rango que se observó en los pacientes presentó una gran disparidad, oscilando de 1 a 48 horas. “En varios pacientes de los que se entrevistaron, si bien un porcentaje fue derivado a rehabilitación, cuando llevaron la interconsulta a sus centros de salud respectivos, les pasó, por ejemplo, que no estaba el fonoaudiólogo porque el único que había se encontraba con licencia por Covid, o bien les informaron que los llamarían, pero no fue así; fueron en cierta medida desplazados en este contexto pandemia. No obstante, también surgió el tema de la telemedicina, que igualmente permitió que algunos pacientes pudieran acceder a rehabilitación de forma remota”, explica.

“No existe un protocolo estándar de rehabilitación integral para tratar esta patología, el acceso y el proceso es muy heterogéneo y dependerá de cada servicio de salud”

Conclusiones y recomendaciones

Entre las principales conclusiones que arrojó esta tesis, Karla Ruiz destaca que la adherencia al protocolo de Stroke no se ajusta al 100%,  “por lo que es necesario hacer un trabajo de actualización de este, con la participación de los centros de salud de la red de derivación, lo que permitiría su mayor involucramiento”.  Agrega que el protocolo se implementó en 2017 por lo que debiera haber una revisión para determinar los datos que es importante recabar en la actualidad y cuáles no.

“Con la trombectomía sí se logran resultados exitosos, por lo tanto, es importante seguir haciéndola y fomentando este procedimiento en otros hospitales, formando especialistas, ya que en el país solo 8 hospitales lo realizan, por lo que el acceso es difícil; la mayoría de los pacientes se queda con la trombólisis que deja un mayor grado de discapacidad”, agrega.

Asimismo, enfatiza que si bien hay varios estudios internacionales que avalan la efectividad de la trombectomía, son pocos los que hacen seguimiento después a los pacientes en el largo plazo. “En este sentido, no existe un protocolo estándar de rehabilitación integral para tratar esta patología, el acceso y el proceso es muy heterogéneo y dependerá de cada servicio de salud. Es importante establecer un estándar que homogenice este proceso. Por ejemplo, una buena iniciativa sería apoyar a los APS en capacitación, ya que muchos pacientes van al hospital base o a su APS y allí los profesionales que están ahí en rehabilitación no son especialistas en ACV, como sí lo son en el INCA”, señala la Magíster en Salud Pública. Asimismo, sugiere incorporar al equipo multidisciplinario de rehabilitación dentro del protocolo del Programa Stroke (médico fisiatra y equipo de neuro rehabilitación); e integrar la telemedicina como una herramienta que apoye a los equipos locales de rehabilitación.